Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición del Hospital Universitario San Jorge de Huesca

Acerca de este curso

Definimos la diarrea aguda como un “proceso, habitualmente autolimitado, que se caracteriza por el aumento en el
volumen y número de las deposiciones, junto a una disminución de su consistencia habitual”. Si se prolonga más de dos semanas hablaremos de diarrea prolongada, considerando que es crónica por encima de 6-8 semanas. Suele ir acompañada de una disminución más o menos importante de peso y una pérdida anormal de agua y electrólitos por las heces.
Dado que las deposiciones son variables de unos individuos a otros, a título orientativo detallamos el peso normal de las heces en la tabla I. Las infecciones intestinales son la causa de la mayoría de episodios de diarrea aguda esporádica, e inciden más en los dos primeros años de la vida del niño por su inmadurez digestiva, metabólica e inmunológica. Asimismo, en ese grupo de edad existen unas elevadas necesidades nutricionales, precaria adaptación al ambiente y labilidad hidroelectrolítica, lo que obliga a instaurar una pauta
terapéutica lo más precoz posible para evitar la malnutrición, que a su vez favorece y agrava la diarrea.
Esta patología ha sido a lo largo de la historia una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia y, aunque en la actualidad su incidencia y gravedad han disminuido, gracias al progreso en las condiciones higiénicas y sanitarias, continúa representando un problema frecuente ocasionando numerosas consultas, incluso en países desarrollados, y siendo una causa importante de mortalidad en todo el mundo(2). La diarrea aguda es el tercer motivo de consulta más frecuente, después de la fiebre y la tos, tanto en los servicios de urgencias hospitalarios como en los centros de atención primaria. Alrededor de un billón de episodios
de diarrea aguda ocurren cada año en niños, con una media anual de al menos tres procesos en menores de 5 años de edad, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No obstante, el uso de soluciones de rehidratación oral (SRO) ha tenido un significativo efecto sobre la mortalidad en los últimos 20 años, especialmente en países en vías de desarrollo, pasando de 4,5 millones de muertes anuales en 1979 a 1,6 millones en el año 2002.

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¿Qué aprenderás?

  • Adquirir un conocimiento profundo de las enfermedades gastrointestinales más frecuentemente observadas en Servicios de Urgencia hospitalaria, Medicina Intensiva, Gastroenterología y Cirugía digestiva.
  • Conocer los recursos disponibles para efectuar un diagnóstico coste-efectivo de las urgencias gastroenterológicas, hepatobiliares y pancreáticas.
  • Adquirir criterios terapéuticos basados en la mejor evidencia científica disponible.

Contenido del curso

Etiología
Hasta el 80% de las diarreas agudas del niño tienen su origen en una infección entérica, que se tratará más ampliamente en otro capítulo. Otras causas para la misma, sobre todo en lactantes, son las infecciones no entéricas, especialmente respiratorias, otitis media, urinarias e intraabdominales. Finalmente, la diarrea aguda puede tener un origen no infeccioso, secundaria a dietas inadecuadas hiperosmolares, intolerancia a alimentos (lactosa, proteínas alimentarias), fármacos, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal, etc. La diarrea aguda infecciosa puede ser causada por un buen número de agentes bacterianos y protozoos, pero más del 75% de los casos donde se llega a identificar la causa son producidos por virus (Tabla II). El número de virus identificados como posibles causantes de diarrea ha ido incrementándose con la mejora de las técnicas diagnósticas, pero el rotavirus sigue siendo la causa más común de gastroenteritis en niños en todo el mundo, estimándose según los últimos datos en más de 111 millones de casos al año(4-6). Muchos patógenos bacterianos pueden causar diarrea infecciosa, incidiendo más en niños en edad escolar. El porcentaje relativo de cada uno puede variar en función del área geográfica, grupo de edad y técnicas utilizadas. También existen individuos asintomáticos portadores de patógenos, sin repercusión clínica, y en un 10-20% de episodios de diarrea existe coinfección y se logra identificar más de un patógeno. Las infecciones intestinales tienen un mecanismo de transmisión predominantemente fecal-oral. Las malas condiciones higiénicas y sanitarias y la malnutrición previa son factores de riesgo para la misma, mientras que la lactancia materna ejerce un papel protector en los primeros meses de vida.

Fisiopatología
La diarrea se produce por una alteración en el balance intestinal de agua y electrólitos. Cuando el volumen de éstos que llega al colon excede su capacidad de absorción, se eliminan de forma aumentada por las heces. En condiciones normales, el ion que determina básicamente la absorción es el sodio (Na+) (Fig. 1), que se absorbe de 3 formas: 1) el Na+penetra por un mecanismo pasivo desde la luz intestinal al interior del enterocito, según un gradiente electroquímico, a través de canales selectivos (sobre todo en íleon y colon). Es rápidamente expulsado activamente al espacio extracelular por la bomba de Na+-K+-ATP-asa dependiente, situada en la membrana basolateral del enterocito y que en la célula madura mantiene una concentración intracelular baja de Na+, permitiendo así la entrada a favor de gradiente de Na+ acoplada al cloro (Cl-) y nutrientes; 2) el Na+ también es absorbido desde la luz intestinal a través de unos transportadores comunes con el Cl-, sobre todo en íleon; y 3) finalmente, acoplado con glucosa y aminoácidos en un co-transportador común, a lo largo de todo el intestino delgado. Su integridad en la mayor parte de diarreas es la base para el uso de las soluciones de rehidratación oral(7). Para completar todo el proceso de absorción diremos que el Cl- y los nutrientes difunden pasivamente al espacio extracelular y que el agua después sigue pasivamente el transporte neto de iones y solutos, a favor del gradiente osmótico(8,9). En el proceso de secreción de agua y electrólitos a nivel intestinal el principal ion implicado es el Cl- (Fig. 2). En las células de las criptas, en virtud de la baja concentración de sodio producida por la bomba de Na+-K+(mecanismo activo), se favorece la entrada de Na+ y Cl- desde el espacio extracelular, el Cl- se acumula en ella, pudiendo abandonarla en condiciones normales a través de canales de cloro situados en el lado luminal de la membrana. En el intestino delgado, la absorción se produce básicamente en las células epiteliales maduras vellositarias, mientras que la secreción ocurre sobre todo en las células epiteliales indiferenciadas de las criptas. La regulación de estos fenómenos se lleva a cabo a dos niveles: extracelular e intracelular. La regulación extracelular se realiza a través de hormonas sintetizadas localmente y neurotransmisores. Igualmente la presencia de glucosa y otros nutrientes en la luz intestinal va a facilitar la absorción de Na+ a través del co-transportador común. El mecanismo de regulación intracelular se basa en segundos mensajeros, AMP-cíclico (AMPc), GMP-cíclico (GMPc) y sistema Ca++/proteín-kinasa C, con efectos secretores similares.Hay también una serie de factores que regulan esta absorción secreción y que no están dentro de las células: VIP, prostaglandinas, acetilcolina, serotonina, somatostatinas y Encefalinas (Fig. 3). En condiciones normales, la absorción predomina sobre la secreción y el intestino delgado absorbe más del 90% de los fluidos que recibe(9). Sin embargo, en toda diarrea prevalece la secreción sobre la absorción. La gastroenteritis infecciosa puede producirse por diferentes mecanismos patogénicos(2,9) (Fig. 4), que a veces coexisten en determinadas etiologías: - Enterotoxigénico/secretor. La bacteria se adhiere a la superficie del enterocito y segrega una toxina que penetra en el citoplasma. Esta toxina producirá un aumento del AMPc, o GMPc, estimulando la secreción por parte del enterocito e inhibiendo la absorción de Na+ y Cl-. Sin embargo la bomba de Na+ permanece intacta y esto permite que el Na+ pueda ser absorbido en compañía de nutrientes, arrastrando agua con ellos. - Invasivo. Replicación de gérmenes predominantemente en el colon e íleon terminal, que posteriormente invaden y lesionan la mucosa, provocando un proceso inflamatorio local, con aparición de diarrea disenteriforme, con heces mucosanguinolentas. La absorción en colon puede alterarse pero es normal en intestino delgado. - Citotóxico. El germen penetra y destruye los enterocitos maduros, disminuyendo la superficie absortiva, provocando un predominio de las células crípticas y una secreción neta. Es el mecanismo fundamental de la infección por virus, aunque suele coexistir también un efecto osmótico y secretor.

Diagnóstico
Un dato orientativo para el diagnóstico es la época del año, ya que en estaciones frías es más frecuente la diarrea vírica, mientras que en las más calurosas es la diarrea bacteriana la predominante. Entre las causas víricas, los rotavirus suelen ocasionar los cuadros más graves. Una correcta exploración física es esencial para evaluar el estado general del niño, y muy especialmente de hidratación. La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de la diarrea en niños, especialmente en lactantes(2). Podemos sospechar su existencia e intensidad por distintos signos clínicos siguiendo la Guía práctica para el manejo de la gastroenteritis en niño, publicada por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) en 2001.

Valoraciones y reseñas de estudiantes

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hace 5 años
like great Course more and more each day because it makes my life a lot easier. Definitely worth the investment. Man, this thing is getting better and better as I learn more about it.
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  • Principiante
  • 30 TotaI de inscritos
  • 5 horas 20 minutos Duración
  • 8 de enero de 2023 Última actualización
  • Certificate of completion

Materiales incluidos

  • 28 horas de video bajo demanda
  • 11 artículos
  • 1 material descargable
  • Total acceso
  • Certificado de finalización

Requisitos

  • ¡No se necesita experiencia previa para tomar este curso!
  • Cualquier computadora y sistema operativo funcionará: Windows, macOS o Linux.

Etiquetas

Audiencia

  • Titulados Universitarios hispanoparlantes que proporcionan cuidados y asistencia a pacientes con dolencias gastroenterológicas, hepatobiliares y pancreáticas que pueden abocar a un estado crítico y/o amenazante para la vida. Es especialmente útil para gastroenterólogos jóvenes o en formación, intensivistas, cirujanos, internistas y médicos que trabajan en Servicios de Urgencia hospitalaria.

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