Contenido del curso
Definición
Entre las definiciones de desmedro, una de las más utilizadas es la de Fomón(4) que aplica dicho término a lactantes y niños habitualmente menores de 3 años que cumplen las siguientes dos condiciones: - Incremento de peso menor de 2 desviaciones estándar durante un intervalo igual o mayor a dos meses para lactantes menores de 6 meses o igual o mayor de tres meses para lactantes mayores de 6 meses, y - Relación peso/talla inferior al percentil 5. Otras definiciones requieren un peso para la talla igual o inferior al 80% del peso ideal para la edad o pérdida de dos percentiles de velocidad de crecimiento. Todas estas definiciones llevan implícito un crecimiento inadecuado antes de que aparezcan signos o síntomas de malnutrición y no hacen referencia a su etiología. Es evidente que no existe un consenso para definir el fallo de medro(5,6) y la concordancia entre los diferentes criterios de diagnostico no es alta.
Etiología
Clásicamente el desmedro se ha clasificado como: 1. Orgánico, cuando hay una enfermedad evidente en su causa. 2. No orgánico en ausencia de ella, lo cual suele implicar un problema social o familiar. Por ello, en este último caso se utilizan términos como síndrome de deprivación psicoafectiva o nanismo psicosocial. Actualmente se prefiere el término de desmedro mixto, ya que en un paciente que padece una enfermedad crónica y un desmedro secundario, éste puede agravarse si el medio socio-familiar no es adecuado y, al contrario, un paciente afecto de un desmedro psicoafectivo puede empeorar si presenta simultáneamente y de forma crónica enfermedades como infecciones respiratorias o diarreas. Existen tres grandes causas para el fallo de medro que no son excluyentes entre sí: a. Aporte insuficiente de alimentos: los niños pueden no recibir la cantidad apropiada de alimentos porque la familia no se los ofrece, por rechazo o por incapacidad del paciente para consumirlos. Existen causas orgánicas que limitan la ingesta por vía oral, como la presencia de una fisura palatina, una cardiopatía, un problema respiratorio o una parálisis cerebral infantil, situaciones en las que el niño se cansa al tomar. La familia suele realizar una dieta poco atractiva desde el punto de vista de la palatabilidad, más parecida a la del lactante por considerarla más sana, pero ocasionalmente pueden consumir galletas u otros alimentos más atractivos por lo que al niño su comida diaria le parece poco sabrosa y tiene poco interés en ella. En algunos casos son las familias las que realizan dietas restrictivas voluntariamente por creencias religiosas o dietéticas. Todos ellos son factores por los cuales se puede reducir el aporte de alimentos de manera involuntaria. b. Maladigestión o malabsorción: numerosas enfermedades cursan con alteraciones en la absorción y la digestión de los alimentos (enfermedad celíaca, fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, colestasis, etc.). c. Necesidades energéticas aumentadas: infecciones, cardiopatías, enfermedades pulmonares crónicas, fibrosis quística, etc. Los niños con desmedro de causa no orgánica suelen presentar una conducta alimentaria alterada que se caracteriza por falta de interés por la comida, escasa ingesta y saciedad precoz. Son niños generalmente activos, irritables y con menor capacidad de adaptación a situaciones nuevas. Suelen prolongar la alimentación del primer año durante mucho tiempo, incluyendo las comidas trituradas a pesar de que tengan una dentición suficiente para masticar y las habilidades adecuadas para comer sólidos.Manipulan la situación que se ha creado alrededor de la comida para obtener sus deseos. La actitud de la madre ante la comida y la relación que se establece con el niño en el momento de la alimentación es una compleja interacción, clave en la génesis del desmedro no orgánico. La mayoría de las madres reconocen la situación anómala que se ha creado pero no saben o no pueden darle solución. Las conductas maternas ante la alteración en la ganancia de peso influyen sobre el mismo(8). Estas familias invierten en el diagnóstico y tratamiento del problema, tiempo, recursos financieros y energía comparables con los de otras familias con niños con enfermedades crónicas. El rechazo a probar nuevos alimentos puede tener un componente genético además de la influencia de los factores del entorno(9). En algunos casos la falta de medro puede reflejar una situación de maltrato que conlleva una ganancia de peso escasa, un retraso en el desarrollo y alteraciones en la conducta. A través de la historia clínica se puede poner en evidencia factores de riesgo en este sentido como trastornos de conducta de los padres, situaciones que alteren la estabilidad familiar, falta de adherencia a las recomendaciones del pediatra, etc.(10). Otros factores asociados al desmedro son los problemas iniciales con la succión, la duración de la lactancia y las dificultades para el destete y para la introducción de los alimentos sólidos. Las dificultades iniciales para la alimentación puede ser un marcador sutil de los problemas posteriores con la ganancia de peso.
Tratamiento
El tratamiento es complejo por lo que debería ser realizado por un equipo multidisciplinario constituido por un pediatra especializado en nutrición, un dietista, un psicólogo y un trabajador social para poder abordar todos los aspectos de este síndrome y estará determinado por las causas subyacentes al desmedro. Las condiciones de trabajo en Atención Primaria suelen requerir que el pediatra asuma todas las funciones del equipo junto con el trabajador social. El tratamiento comprende:
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Tratamiento dietético
Normas de conducta alimentaria
Tratamiento de las deficiencias nutricionales específicas
Fármacos
Fallo de medro
Acerca de las clases

El mejor tratamiento es el tratamiento temprano que
rompa el círculo de anorexia/ansiedad familiar.Hay que tranquilizar
a los padres e intentar minimizar la carga de ansiedad
de los padres ante la situación de que el niño no come.

Se debe evitar la rigidez a la hora de incorporar la alimentación
complementaria y adaptarla en lo que se pueda a las
necesidades del niño. El niño debe aprender a masticar a partir
de los 10-12 meses(17) por lo que el triturado fino de los
primeros purés debe ir haciéndose progresivamente más grosero
y, en función del desarrollo de la dentición, ir ofreciendo
pequeñas cantidades de alimentos más o menos blandos
que permita al niño aprender a masticar. Esto evita el
rechazo a masticar en niños de uno a dos años y las nauseas
y rechazo cuando se ofrecen texturas mas granuladas.
Debe recomendarse una dieta completa adaptada a las costumbres
de la familia y a los gustos del paciente. Es preferible
que coma poca cantidad pero variado y buscar presentaciones
a los alimentos que sean atractivas para el niño. Se puede utilizar
algún alimento (arroz o pasta) que guste más y utilizarlo
para vehiculizar otros menos atractivos (legumbres o verduras)
que además los complementan desde el punto de vista
nutricional. Las legumbres son ricas en calcio y con una cantidad
de proteínas próxima a la de las carnes aunque carecen
de un aminoácido esencial, la metionina. Los cereales, como el
arroz, aportan este aminoácido y a su vez se completan con la
lisina de las legumbres, que es el aminoácido limitante de los
cereales. Con esta combinación obtenemos proteínas de alta
calidad biológica. Este tipo de alimentos constituyen la base de
la alimentación tradicional en España y Latinoamérica.
Dado que estos niños se cansan de masticar se pueden
utilizar las salsas para reblandecer los alimentos o presentarlos
en formas de fácil masticación como albóndigas, croquetas
o hamburguesas.Además, el uso de salsas y bechamel nos
permite enriquecer calóricamente los alimentos. Los alimentos
que no les gustan se pueden enmascarar con otros alimentos,
por ejemplo, la leche oculta en los purés, salsas o
batidos o las verduras en las lasañas o trituradas en el caldo.
Se puede suplementar la alimentación para conseguir
mayor aporte calórico bien mediante la adición de alimentos
hipercalóricos, como salsas, aceites, frutos secos molidos,
rebozados y empanados o enriquecer los postres con miel,
mermelada o nata, o con módulos nutricionales para adicionarlos
en los biberones o con fórmulas de nutrición enteral.
Existen diferentes tipos de fórmulas para complementar o
suplementar el aporte calórico y de nutrientes de la alimentación.
Las fórmulas poliméricas de nutrición enteral completa
aportan los tres principios inmediatos en la proporción recomendada
por los organismos internacionales. Hay fórmulas
pediátricas estándar y fórmulas adaptadas para situaciones
especiales. Los módulos nutricionales nos permiten adicionar
por separado hidratos de carbono, lípidos, proteínas o una
combinación de ellos en función de las necesidades del niño.
La adición de estos módulos debe guardar el equilibrio entre
nutrientes. Suelen contener proteínas enteras, carbohidratos
hidrolizados parcialmente y triglicéridos de cadena larga.
La elección de una fórmula completa o de un módulo
dependerá de la edad del paciente, de la capacidad funcional
del aparato digestivo, de las necesidades del niño o de las
carencias de su alimentación habitual. El desarrollo de este
tema sobrepasa el objetivo de este capítulo y puede ser consultado
en el capítulo correspondiente en este mismo manual
o en la bibliografía referida(18,19).
Estas recomendaciones y otras muchas que se podrían
añadir implican que el pediatra tenga unos conocimientos
básicos de nutrición y dietética así como disponer del tiempo
suficiente para explicarlo a los padres.

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